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“抗栓大咖谈”之ESC 2024系列专场为你带来最新学术热门和理念

急性冠脉空洞征（ACS）是一组由动脉粥样硬化不雄厚斑块闹翻或退步导致冠状动脉内造成激勉急性心肌缺血的临床空洞征。现在，ACS的发病率在我国也曾呈逐年增多的态势[1]。洽商标明，血小板聚集和血栓造成是ACS病理生理历程中的病笃表率[2]。因此，对ACS患者而言，抗栓支援不可或缺。在刚刚收尾的欧洲腹黑病学会（ESC）年会上，大家心血管限度内行共享了冠心病支援的前沿洽商和临床践诺训诲，为临床优化抗血小板支援战略及新式P2Y12受体阻扰剂在ACS支援中的应用提供了新的念念路和视角。

为了让高大临床医师能实时了解ESC学术热门和最新临床理念，“医心有说念”内科临床诊疗念念维赞助名目“抗栓大咖谈——ESC系列专场”永诀进行了在线直播，特邀了北京大学第一病院霍勇评释注解、刘宇扬评释注解、南边大学附庸南边病院周忠江评释注解、上海交通大学附庸瑞金病院丁风华评释注解及苏州大学附庸第二病院李晖评释注解、中国科学院阜外病院宋雷评释注解、哈尔滨医科大学附庸第二病院候静波评释注解、上海市第一东说念主民病院杨文艺评释注解、武汉亚洲腹黑病病院汪敏评释注解及大连医科大学附庸第二病院牛楠评释注解、空军军医大学西京病院李成祥评释注解、中国科学院阜外病院周政评释注解、南京市第一病院高晓飞评释注解、中国东说念主民目田军总病院王琳评释注解及暨南大学附庸第一病院边宁评释注解、都门医科大学附庸北京同仁病院史旭波评释注解、郑州大学第一附庸病院韩战营评释注解、同济大学附庸同济病院刘学波评释注解、浙江大学医学院附庸邵逸夫病院翁少翔评释注解及山东大学都鲁病院陈文强评释注解多位国内心血管限度的著明内行学者，就ESC 2024最新洽商进展和临床抗栓践诺共享了专有视力。本文将梳理重心，以飨读者。

图：“抗栓大咖谈——ESC系列专场”线上直播

ESC 2024：患者个体化不竭战略新进展

➤改善急性心肌梗死（AMI）患者远期预后任重说念远

由于心梗（MI）的发生与血小板激活密切相干，抗血小板支援已成为AMI支援不可或缺的中枢表率。ESC大会报说念了多项对于优化AMI抗血栓及血运重建决策的洽商，其中两项HOTLINE洽商探讨老年AMI患者侵入性支援与保守支援决策的优劣。具体而言，SENIOR RITA洽商[3]截至高傲，对于年事≥75岁的非ST段举高型心肌梗死（NSTEMI）患者，与保守战略比较，侵入性战略未显赫约束心血管物化或非致死性MI的复合事件风险，但显赫约束了非致死性MI和后续血运重建手术的风险。而EARTH-STEMI洽商[4]截至则高傲，在MI消逝多支血管病变的老年患者中，与仅罪人血运重建比较，透顶血运重建减少了4年时的心血行状件，两组安全性相通。这些洽商截至标明，对于存在多支病变且≥75岁的MI患者，积极的支援战略是可行的。

图：刘宇扬评释注解

抗血小板药物等指南开荒的支援可显赫改善AMI患者的糊口率，对于ST段举高型心肌梗死（STEMI）患者的恒久糊口获益更显赫。然而，临床践诺中尽管新的本领和药物接续泄露，心肌梗死的发生显赫减少，血运重建风险约束，但患者的物化率仍然居高不下[5]。相配是中国近20年来AMI东说念主群巨大，且物化率捏续上涨，尚未出现拐点。据《2023 中国心血管健康与疾病陈诉》统计，1980~2021时期，AMI出院东说念主次仍呈升高趋势，2021年 AMI出院患者达114.8万东说念主次[6]。究其原因，刘宇扬评释注解暗示在真确宇宙中，新式P2Y12受体阻扰剂应用与指南的推选背离。现在，国表里指南推选，ACS患者双联抗血小板支援（DAPT）时在阿司匹林基础上优先使用替格瑞洛而不是氯吡格雷。但在真确宇宙中，跟着GRACE风险评分的升高，出院时替格瑞洛应用比例下跌，相配是中高危患者中的强效P2Y12受体阻扰剂应用不及[7]，与指南的推选背离，这种情况亟待改善。

➤优化抗栓支援的最新循证

本年ESC大会上公布了多项优化抗血小板药物支援的最新循证。一项葡萄牙多中心国度登记处的总结性队伍洽商评估了STEMI患者接管强效 P2Y12受体阻扰剂预支援对PCI得胜率、主要不良心血行状件（MACE）及入院物化的影响[8]。洽商截至高傲，强效P2Y12受体阻扰剂预支援能提高STEMI的经皮冠动脉介入术（PCI）得胜率更高，减少MACE和入院物化。具体而言，与氯吡格雷DAPT和阿司匹林单药组比较，强效P2Y12受体阻扰剂DAPT组的PCI得胜率较高（p<0.05）、MACE风险约束（p<0.05）和入院物化显赫减少 （p=0.04）。而在出血事件方面，两组间无统计学显赫各异（p=0.7）。

针对老年AMI患者的P2Y12受体阻扰剂选用的问题，有洽商比较了≥80岁的老年AMI患者将替格瑞洛与氯吡格雷行为肇始P2Y12受体阻扰剂的1年和5年物化率[9]。洽商截至高傲，在老年AMI患者中，使用替格瑞洛行为肇始P2Y12受体阻扰剂的1年糊口率与氯吡格雷相通（HR 0.92，95%CI：0.57~1.47，p=0.73），而5年物化率显赫约束（HR 0.67，95%CI：0.50~0.90， p=0.008）。该洽商截至阐发，与氯吡格雷比较，在MI急性期首选替格瑞洛可约束老年AMI患者的5年物化率，改善恒久糊口获益。此外，还有洽商愚弄FDA的安全陈诉数据库（FAERS）进行了一项总结性药物劝诫洽商，对成东说念主（<75岁）和老年东说念主（≥75岁）中事先详情的不良事件陈诉进行了评估，洽商截至辅导，在成年东说念主和老年东说念主两个年事亚组中，与氯吡格雷比较，替格瑞洛均与胃肠说念出血、血尿、咯血和贫血的陈诉减少相干[10]。候静波评释注解暗示，上述洽商标明，替格瑞洛在老年东说念主中应用总体安全性精采。

图：候静波评释注解

此外，还有学者使用TriNetX辘集数据库进行了一项总结性队伍洽商，纳入接管DAPT支援的慢性CHD患者，其中1,420,165例氯吡格雷患者和197,783例普拉格雷或替格瑞洛患者，评估了 5 年随访时期心血管物化率的主要复合颠倒。洽商截至高傲，替格瑞洛或普拉格雷患者的无事件糊口率更高，为 83%，而氯吡格雷患者的无事件糊口率为73%[11]。这意味着在改善冠心病患者的5年糊口率上，替格瑞洛是比氯吡格雷更灵验的P2Y12受体阻扰剂。

➤优化抗血小板药物支援的中国左证

周政评释注解先容了两项来自国内的优化抗血小板药物支援的洽商。其中一项洽商纳入了2010年至2023年间天津72所二/三级病院中3372例血红卵白>160g/L的STEMI患者，评估不同DAPT决策对这些患者的预后影响。洽商截至高傲，在主要颠倒上，与氯吡格雷比较，替格瑞洛显赫约束1年主要不良心脑血行状件（MACCE）风险36%，且1年时净不良临床事件（NACE）无显赫各异；在次要颠倒上，与氯吡格雷比较，替格瑞洛显赫约束心源性物化风险62%和全因物化风险59%[12]。另一项洽商聚焦轻度血小板减少症的STEMI患者，旨在探讨替格瑞洛和氯吡格雷支援这些患者缺血和出血事件之间的相干性[13]。洽商愚弄天津市健康医疗大数据超等平台，纳入2941例接管DAPT的轻度血小板减少症的STEMI患者，中位年事69岁，21.0%为女性。洽商截至高傲，替格瑞洛较氯吡格雷支援组的1年NACE及MACCE事件风险有约束趋势，但未达到显赫各异，需要进一步的洽商来评估。

图：周政评释注解

➤打算机辅助AMI不竭

打算机辅助本领助力AMI个体化医疗战略的变革。在风险评估上，一项总结性不雅察性洽商高傲[14]，QRS评分高与易损病变特征、冠状动脉再矜重受损和梗死面积大关联，不错匡助再矜重前的风险分层和再矜重后的预后权衡。而跟着打算机本领的发展，基于机器学习（ML）的打算模子可用于权衡STEMI后个性化风险要素。有洽商高傲，ML打算模子大致准确权衡1年物化率（96.5%的准确率）[15]。韩战营评释注解暗示，ML繁衍的STEMI打算器不错详情哪些风险要素和变量在以个性化面孔详情截至方面提供最高的权衡价值，为医师和患者提供了开荒。

图：韩战营评释注解

在疾病会诊上，基于ECG数据的全卷积辘集（FCN）可显赫提高AMI的准确会诊率，减少延长或失误会诊的病例，并促进实时再矜重支援[16]。新式东说念主工智能（AI）本领可通过风险权衡开荒DAPT格式和时长[17]。此外，云尔医疗有助于改善STEMI不竭，约束物化率[18]。洽商愚弄酬酢媒体群组以中心发射格式将非PCI智力病院与相沿PCI的病院联网，促进了云尔医疗，从而提高了 STEMI的指南开荒的血运重建（GDR），有助于改善STEMI不竭，约束物化率。

冠心病抗栓支援的进展：DAPT降阶战略捏续探索

比年来，跟着医疗本领的接续越过和临床洽商的接续深切，冠心病抗栓支援得到了显赫的进展。其中，DAPT及个体化支援战略的优化等方面进行了积极探索，为患者带来了更好的支援着力和生活质料。一方面，约束DAPT疗程的洽商逐渐增多，旨在约束出血风险同期保捏抗缺血着力。另一方面，DAPT降阶为单抗支援，相配是P2Y12受体阻扰剂单抗支援，逐渐成为洽商的重心。ULTIMATE-DAPT[19]等洽商标明，在不同东说念主群中短期DAPT后替格瑞洛单药支援相较传统的DAPT支援在约束出现出血风险的同期并不增多缺血风险，而基于氯吡格雷的STOP DAPT-2 ACS洽商则发现1~2个月DAPT后氯吡格雷单药支援与圭臬DAPT比较未能达到净临床获益的非劣效性。因此，在降阶支援时应注视P2Y12受体阻扰剂种类的选用。

图：周忠江评释注解

周忠江评释注解暗示尽管冠心病抗栓支援得到了显赫的进展，但在临床践诺中仍濒临诸多挑战。举例，奈何更准确地评估患者的缺血和出血风险，奈何选用恰当的抗血小板药物和支援决策，奈何均衡支援着力和安全性等。改日，跟着个体化支援战略的进一步优化、新式抗血小板药物的研发以及跨学科互助等也将为冠心病抗栓支援带来新的打破和发展。

2024ESC热门速递：PCI围术期个体化抗栓之路

➤个体化评估终了获益最大化

由于捏续抗血小板支援与增多的出血风险相干，因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较，而临床上梦想的抗血小板支援战略应终了缺血和出血风险的均衡。而跟着左证齐集，需要从头念念考抗血小板支援战略，以均衡缺血和出血风险。杨文艺评释注解强调根据缺血和出血特征进行个体化抗血小板支援，对终了最大化获益和最小化风险至关病笃。缺血、出血风险分层器具的改变有助于个体化风险评估。FORCE-ACS登记洽商[20]纳入5518 例ACS患者进行分析，洽商截至高傲，与圭臬支援比较，依据PRECISE-DAPT 评分和 DAPT 评分开荒患者DAPT时长支援可显赫约束主要缺血和出血复合终风险达53%，调节后的HR为 0.47（95%CI：0.36~0.61，p<0.001）。此外，韩国多中心不雅察性洽商截至高傲，ACS患者在接管PCI支援的1年随访时期，依据GRACE风险评分开荒进行DAPT支援，出血和缺血性风险低[21]。因此，缺血和出血风险的均衡是优化抗血小板支援的焦点，个体化评估和不竭，可终了获益/风险均衡最大化。

图：杨文艺评释注解

➤基于不同东说念主群，制定个体化降阶决策

ACS后的缺血和出血风险随时期的变化而变化，而跟着时期的延长，临床医师更应矜恤患者的出血风险。比年来，约束DAPT后的抗血小板单抗战略偏执获益和安全性已成为探索的热门。哪些患者东说念主群需接收降阶决策？以及奈何制定个体化降阶决策？高晓飞评释注解对此进行了详确施展。

在慢性肾脏病（CKD）患者中，有聚合分析评估了短期DAPT（1~3个月）与L-DAPT（＞3个月）支援伴或不伴CKD的PCI患者的疗效和安全性。洽商截至高傲，短期DAPT均较L-DAPT决策显赫约束净临床不良事件（NACE）风险达12%（RR：0.88，95%CI：0.81~0.95），且在有/无CKD的患者中获益一致（p-互相作用=0.58）[22]，而两组MACE事件风险未见显赫各异。还有洽商比较了PCI术后短期DAPT（1~3个月）与L-DAPT（＞3个月）支援男性和女性患者的疗效和安全性。洽商截至高傲，相较L-DAPT，短期DAPT显赫约束总体NACE风险（RR：0.91，95%CI：0.85~0.99）和大出血风险（RR：0.73，95%CI：0.57~0.95），且均在男性和女性患者之间无显赫各异。洽商还发现，行PCI的女性患者中，与L-DAPT比较，短期DAPT支援显赫约束MACE风险（RR：0.82，95%CI：0.70~0.97）[23]。

图：高晓飞评释注解

此外，老年患者可能有更多的潜在出血危急要素，何况出血风险跟着年事的增长而增多。有洽商评估了在行PCI的CAD（≥75岁）患者中短期DAPT（1~3个月）和圭臬DAPT（6~12个月）的支援影响。洽商截至高傲，短期 DAPT 组的大出血风险显赫低于圭臬 DAPT 组（p=0.017），且未增多缺血风险（p=0.192）[24]。此外，还有洽商比较了短期DAPT+替格瑞洛单药组与圭臬DAPT支援伴/不伴ACS的药物洗脱支架（DES）术后患者的疗效和安全性。洽商截至高傲，在DES植入后2周~3个月，与1年DAPT决策比较，DAPT左迁为替格瑞洛单药支援显赫约束大出血风险和全因物化风险，其中在总东说念主群均永诀约束57%和24%，在ACS东说念主群均永诀约束66%和26%[25]。因此，短期DAPT战略在老年、CKD、女性、行DES的ACS患者东说念主群中均可约束大出血风险，且不约束缺血获益。

➤面优化ACS不竭战略

2023 ESC ACS指南新增约束DAPT的替代抗栓决策的推选主见中，P2Y12受体阻扰剂单抗地位上涨[26]。指南初度明确建议约束DAPT后单抗药物更优先推选P2Y12受体阻扰剂而不是阿司匹林。2024最新汇总无阿司匹林战略探索截至的综述指出，PCI后短期DAPT支援后，替格瑞洛单药支援在ACS患者中净结局与圭臬DAPT支援相通或更好[27]。然而，氯吡格雷单药支援在不同患者中论断不一致，有增多ACS患者缺血风险的趋势，需严慎对待。此外，最新聚合分析高傲，PCI后短期DAPT支援显赫约束NACE和大出血风险，且替格瑞洛可改善NACE，而氯吡格雷单药支援则不成改善[28]。

图：刘学波评释注解

现在临床上约束DAPT的洽商探索越来越多。刘学波评释注解暗示，本年发布的ULTIMATE-DAPT洽商[19]最引东说念主注视。ULTIMATE-DAPT洽商是赶快、抚慰剂对照、双盲临床洽商，旨在经PCI术支援的ACS患者中比较替格瑞洛单药和替格瑞洛聚合阿司匹林的安全和疗效性。洽商截至高傲，与圭臬DAPT比较，PCI术后DAPT1个月+替格瑞洛单药支援显赫约束出血风险达55%，且不增多缺血风险。ULTIMATE DAPT洽商进一步阐发了ACS患者PCI术后短期DAPT后，使用替格瑞洛单药支援的灵验性和安全性，为临床优化抗血小板战略提供了新念念路。

盘问表率

在盘问表率中，丁风华评释注解、李晖评释注解、汪敏评释注解、牛楠评释注解、王琳评释注解、边宁评释注解、翁少翔评释注解和陈文强评释注解就临床抗栓支援的常见热门问题进行了精彩盘问。

对于DAPT支援的最恋战略和捏续时期的盘问一直都是临床焦点，临床正在接续探索最好抗板决策以终了最大获益。诸位评释注解联结丰富的临床训诲，共享了优化寥落东说念主群抗栓支援战略。内行们强调了抗栓支援的病笃性，对于ACS患者，现在指南推选阿司匹林聚合替格瑞洛的DAPT决策，但临床毫不成“一刀切”，需要评估患者具体情况进行个体化诊疗，相配是对于AMI寥落东说念主群，如CKD、老年东说念主、女性等，选用抗血小板药物时应充分联结患者的出血和缺血风险，在评估上可借助缺血/出血评分系统愈加精确化地评估患者的出血/缺血风险。此外，还相配提到由于支架本领和抗栓药物的发展，短期DAPT后P2Y12受体阻扰剂单药支援成为可能，ULTIMATE-DAPT洽商则进一步阐发了替格瑞洛单药支援的可行性，为突出血患者带来了全新的支援选用。

图：盘问表率

参考文件：

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